Manejo y tratamiento

Cuando un paciente es diagnosticado de diabetes, la primera prescripción terapéutica es la dieta y el ejercicio físico. En algunos casos, el objetivo de control (HbA1c <6,5%) puede conseguirse con algunas modificaciones del estilo de vida, aunque este planteamiento no siempre es eficaz, ya que depende de las características del paciente y de su grado de adherencia a las recomendaciones.¹

Si los cambios en el estilo de vida no son suficientes, debe optarse por complementar estos hábitos con terapia farmacológica. La primera opción farmacológica es la metformina (biguanida).¹

La metformina inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación).  Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes.² Para mejorar la tolerancia a este fármaco, se aconseja una titulación progresiva de las dosis.¹

A pesar de que desde hace años se considera el tratamiento con metformina desde el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, en la mayoría de los casos no se logra un control glucémico bueno y sostenido sólo con este medicamento. Tarde o temprano, se requiere la asociación de un segundo fármaco. En el arsenal terapéutico actual se dispone de una amplia gama de fármacos antidiabéticos:^1,3
 

• Sulfonilureas: estimulan la secreción de insulina por la célula beta pancreática, a través de su unión a un canal potasio-dependiente de ATP. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias. Glibenclamida, gliclazida y glimepirida son las más utilizadas en España. Glibenclamida es la más potente y tiene un mayor riesgo de hipoglucemias e hiperinsulinemias. Gliclazida y glimepirida podrían ser útiles en ancianos o cuando existe insuficiencia renal leve-moderada, por el menor riesgo de hipoglucemias graves; además, las sulfonilureas de toma única diaria (gliclazida y glimepirida) pueden ser útiles cuando hay falta de cumplimiento terapéutico.^2,4,5
• Glitazonas (pioglitazona): su mecanismo de acción consiste en incrementar la captación y uso de la glucosa en músculo y tejido graso sin estimular la secreción de insulina. Su principal indicación sería en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal. Mejora el control glucémico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cáncer de vejiga. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos y un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.^2,5-7
• Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa/miglitol): inhiben de forma competitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades intestinales, retrasando la absorción de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el pico glucémico posprandial. Acarbosa disminuye la HbA1c en relación a placebo en un -0,8% (IC 95%: -0.9 a -0,7). Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción.^2,5
• Secretagogos de acción rápida (glinidas): producen una liberación rápida y de corta duración de insulina a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Repaglinida reduce más la HbA1c que nateglinida. Disminuye la HbA1c entre un 0,1-2,1% frente a placebo, mientras que nateglinida lo hace entre un 0,2% y 0,6%. En comparación con metformina, repaglinida consigue una disminución similar de HbA1c, pero con un aumento de peso mayor (hasta 3 kg en tres meses). Son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas (glibenclamida). Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal.^2,8
• Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina): actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al GLP-1, que se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. Se ha observado mejoría de la glucemia basal y especialmente de la posprandial, de la HbA1c y un efecto neutro sobre el peso. Los descensos de HbA1c conseguidos en estudios en fase III son de 0,6-1,1 puntos porcentuales, tanto en monoterapia como en terapia combinada con metformina, glitazonas o sulfonilureas. Los efectos secundarios son escasos y su tolerancia es buena. La incidencia de hipoglucemia es similar a la presentada con placebo.^2,9
• Análogos del GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida): los análogos del GLP-1 son polipéptidos con una estructura similar al GLP-1, pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tienen una vida media prolongada. Actúan produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera glucosa-dependiente. La eficacia esperable en términos de reducción de la HbA1c es de 1,01% (0,84-1,18). Estos resultados se mantienen a lo largo de al menos 3 años. Se acompaña de pérdida de peso con una reducción de hasta 5,3 ± 1,2 kg. Estos fármacos tienen acontecimientos adversos gastrointestinales (RR 2,9 para náuseas y 3,2 para vómitos) y requieren administración parenteral. ^2,5,9
• Inhibidores de la SGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina): actúan a nivel renal inhibiendo al cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 del túbulo proximal lo cual reduce la recaptación de la glucosa del filtrado glomerular, con su consiguiente eliminación a través de la orina. Esto provoca una reducción de la glucemia y pérdida de peso. Los estudios clínicos muestran una reducción significativa de la HbA1c sin aumento de la hipoglucemia y con reducción del peso corporal y de la presión arterial sistólica. Aumentan el riesgo de infecciones urinarias y genitales.^2,10
   

Actualmente, el paradigma en la DM2 es la personalización del tratamiento. En la toma de decisiones, los clínicos, han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.¹¹

Con el objetivo de ayudar a los clínicos a tomar decisiones en el manejo individualizado de la DM2, la redGDPS actualizó en 2017 su algoritmo de tratamiento.

arGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; F: fármacos; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida; SU: sulfonilureas.

Licencia del algoritmo: Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional License.


 

Referencias:

1. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26:331-8.
2. Fisterra. Diabetes Mellitus tipo 2. [Acceso: enero 2018]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/#21314
3. Jover A, et al. Después de la metformina, ¿qué? Introducción de un segundo fármaco. Espacio Diabetes. 2013; 1(1): 5-11.
4. Alfaro J, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 33-43.
5. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008.
6. Grupo de Trabajo para la elaboración de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, editor. Vitoria-Gasteiz, 2014.
7. Bennett WL, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Annals of internal medicine. 2011;154(9):602-13. 
8. Black C, et al. Meglitinide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD004654.
9. Nogales Aguado P y Arrieta Blanco F. Incretinas: nueva opción terapéutica para la diabetes mellitus tipo 2. JANO. 2010;(1756):62-6. 3.
10. Cuypers J, et al. SGLT2-inhibitors: a novel class for the treatment of type 2 diabetes introduction of SGLT2-inhibitors in clinical practice. Acta Clin Belg. 2013;68(4):287-93.
11. Algoritmo de tratamiento de la DM2. Red de Grupos de Estudios de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS). [Acceso: enero 2018]. Disponible en: http://www.redgdps.org/algoritmo-de-tratamiento-de-la-dm2-de-la-redgdps-20161003/