Buenas Prácticas SEMG en el manejo de la DM2¹

La DM2 es una patología altamente prevalente en Atención Primaria y con un claro impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Por este motivo el Grupo de trabajo Diabetes tipo 2 de la SEMG ha elaborado el Documento SEMG ‘Manejo y derivación de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Atención Primaria’ con el patrocinio de la Alianza Boehringer Ingelheim-Lilly.

El Dr. Carlos Miranda, coordinador de la monografía y del grupo de trabajo de esta sociedad presenta en un video este documento práctico hace una puesta al día en el conocimiento de la diabetes mellitus tipo 2 y su abordaje en el primer nivel asistencial

Buenas Prácticas SEMG en el manejo de la DM2¹ :

1. Diagnóstico
   • Seguir los criterios diagnósticos validados para la DM.
   • Clasificar correctamente el tipo de DM.
   • Realizar una evaluación inicial completa del paciente.
   • Evaluar las comorbilidades y complicaciones micro y macrovasculares existentes.

    

2. Riesgo cardiovascular

   • Determinar los objetivos de control de los FRCV en función de las características individuales de cada paciente y el RCV.
   • La intervención con estrategias multifactoriales y el control estricto de los FRCV en los pacientes diabéticos pueden disminuir en un 50 % la aparición de complicaciones micro y macrovasculares y el riesgo de mortalidad por todas las causas.
   • La presencia de enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal crónica y la valoración del riesgo cardiovascular deben ser un factor determinante a la hora de seleccionar las estrategias de tratamiento y el adecuado seguimiento del paciente diabético.

    

3. Algoritmos y guías

   • Los algoritmos son una herramienta para el clínico en la ayuda para la toma de decisiones en el tratamiento de la DM2.
   • La presencia de ECV en el paciente diabético supone, en la actualidad, uno de los principales condicionantes para la elección del fármaco o grupo terapéutico.
   • El conocimiento de los factores dependientes del paciente y del fármaco ayudarán a seleccionar el plan terapéutico más seguro y eficaz.
   • Se incide en la necesidad de valorar el inicio con doble terapia y de intensificar precozmente el tratamiento.

    

4. La persona con diabetes

   • La experiencia de vivir con la diabetes es el resultado de la significación que cada persona da a esta situación y que impacta en el desempeño cotidiano del autocuidado y en la percepción subjetiva de control y autoeficacia.
   • Las estrategias de motivación tienen como finalidad despertar el interés de la persona en el cuidado y que encuentre los argumentos personales para pasar a la acción y mantenerse en ella.
   • La entrevista clínica es la herramienta que tiene el profesional sanitario para conocer el problema del paciente, proponer un tratamiento y favorecer el cambio hacia conductas más saludables.

    

5. Abordaje integral

   • En general se considera aceptable HbA1c inferior a 7 %. En pacientes motivados, con bajo riesgo de hipoglucemias, y corta duración de la enfermedad HbA1c inferior a 6,5 %. En pacientes poco motivados, elevado riesgo de hipoglucemias, corta expectativa de vida, con complicaciones y comorbilidades importantes y una larga evolución de la enfermedad HbA1c inferior a 8 %.
   • El objetivo LDL en diabéticos es siempre inferior a 100. Con ECVA es de menos de 70 mg/dl. El objetivo de control de presión arterial debe individualizarse siendo inferior a 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes.

    

6. El paciente de edad mayor de 75 años

   • El objetivo principal a evitar son las hipoglucemias.
   • Preservar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
   • Ancianos sanos, con buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidad y buena expectativa de vida: HbA1c 7-7,5 %. Frágiles, con discapacidad funcional, demencia expectativa de vida limitada HbA1c de 7,5- 8,5 %. En cuidados paliativos, la prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento antidiabético.
   • Los fármacos de elección en este grupo etario son los iDPP4.
   • Tener en cuenta la función renal para ajustes del tratamiento farmacológico.

    

7. Valoración de las complicaciones

   • El descenso de FG y/o la progresión de la EUA se asocia a patología renal (fallo renal agudo, diálisis, progresión de enfermedad renal o trasplante) y al aumento de riesgo de morbimortalidad cardiovascular y global. Determinación anual de FG y EUA en todos los pacientes desde el momento del diagnóstico.
   • Cribado mediante retino grafía digital a todos los pacientes con DM2 desde su diagnóstico. Anual en diabéticos de más de 10 años de evolución. Bianual en diabéticos de menos de 10 años de evolución.
   • Se recomienda examinar los pies anualmente para buscar evidencia de signos o síntomas de neuropatía periférica o enfermedad arterial periférica.
   • Se consideran diabéticos de muy alto riesgo: DM con ECV previa clínica (síndrome coronario agudo/infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica, aneurisma aórtico o revascularización arterial), DM con un factor de riesgo mayor (tabaquismo, HTA significativa hipercolesterolemia importante) o con afectación de órgano diana (como proteinuria) y DM con ERC grave (FG < 30 ml/min).
   • Se consideran de alto riesgo el resto de DM2.

    

8. Criterios de derivación

   • Nefrología. Enfermedad renal avanzada (TFGe < 30 ml/min/1,73 m2). Considerar el estadio de la nefropatía, edad, velocidad de progresión de la insuficiencia renal, grado de albuminuria y presencia de signos de alarma: FG < 30 ml/min, EUA > 300 mg/g y criterios de progresión.
   • Oftalmología. Las retinografías con cualquier grado de RD o con otros hallazgos potencialmente patológicos.
   • Cirugía Vascular. Pacientes con sospecha clínica de enfermedad arterial periférica con claudicación a menos de 150 metros ITB < 0,7 o > 1,3. Derivación preferente: Pacientes con claudicación a menos de 150 metros rápidamente progresiva. ITB > 0,4. Derivación urgente: dolor en reposo. ITB <0,4. Derivación a urgencias hospitalarias: Sospecha de isquemia.
   • Pie diabético. Clasificación WIfI. Heridas: a partir de puntuación de 1 si la duración es mayor de 2 semanas. Isquemia: a partir de puntuación de 2. Infección del pie: a partir de puntuación de 2.
   • Endocrinología. Diabetes no filiada. Deficiente control metabólico, entendido como mal control crónico a pesar de insulinización (HbA1c > 9 %) o hipoglucemias inadvertidas, frecuentes o graves.

    

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Referencias

1. Documento SEMG ‘Manejo y Derivación de la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Atención Primaria’,2018.